赔付率居高不下健康险难赚钱

作者：来源：更新日期：2005-03-24 浏览次数：

    一方面市场需求巨大，另一方面却是保险公司的经营效益不乐观。商业性健康保险此种矛盾现象在广州日见突出。据广州保险业公会最新数据显示，今年头10个月，广州市健康险(包括个人和团体)新增保费收入达3.677亿元。但是，各主要保险公司在健康险经营上还是难赚钱，一些保险公司甚至赔本赚吆喝。
    赔付率居高不下
    有关调查表明，在未来3年里，有49.9%的城市居民考虑购买商业保险，其中预期购买医疗保险的比例达到76%，超过了养老保险等其它险种，成为老百姓最需要的保险种类。央视市场研究股份有限公司日前公布的调查数据亦显示，健康险成为老百姓最需要的险种，上海、北京、广州3城市市民购买重大疾病保险和医疗保险的比例很高。
    但另一方面，健康险的经营一直处于困境之中。广州某保险公司的王处长对记者称，公司在广州市9月份健康保险新单保费收入为近1.3亿元，但赔付支出却达9604万元。由于现在赔付的为此前的保单，该公司广州健康险实际上已全面亏损。
    赔付率居高不下无疑是效益不佳的重要原因。由于健康险承保的疾病风险往往突然发生，使赔付率一直居高不下。据国寿广东分公司有关人士称，赔付率已从前些年的30%-50%，上升到近年的60%-90%，远远超过70%的临界点，使保险公司利润微乎其微。今年至10月底，中国人寿广州分公司共支付健康保险赔付9443万元，赔付率达85.5%，个别地方甚至达114.5%。
    赔本也要赚吆喝
    据了解，目前广州大多数寿险公司健康险是捆绑式经营。应该说，这样的经营问题重重，每年都出现亏损，有的公司甚至出现了连续5年的亏损现象。据从广州保险业公会最新获得的数据显示，广州市10月份团险健康保险新单保费收入近1.4亿元，赔付支出为1.0625亿元。令人不解的是，亏损的业务至今照做不误，这又是为什么呢?
    某公司的经理向笔者倒起了苦水：现在的团险业务相当难做，而团险业务中占很大份额的就是捆绑式经营得来的保费。在广州，一些外资公司要求顾客买意外险，就一定要买健康险，但开展这项业务的保险公司往往得不偿失。其实保险公司这样做也是不得已，如果不考虑风险捆绑，客户就会放弃，这样就会影响意外险的业务。据悉，外资公司的意外险占的比例相当大，每年都有2000多万元的进账，故他们难以忍痛割爱，况且为了提高公司声誉、积累寿险客户，这样公司也不愿顾此失彼，只能硬着头皮喝这口苦水。
    据权威机构预测，未来5年内中国健康保险市场规模有望达到1500亿元到3000亿元。为了抢占这由个人负担的3000多亿元医疗费用的健康保险市场，在整个健康险市场效益低下的情况下，各家保险公司现在宁愿先牺牲赔付金额，也要保住市场的份额。
    深层根源难以化解
    事实上，健康险一直是市场风险较大的险种，业内人士认为，在一些深层次的问题解决以前，健康险的市场需求再大，保险公司的经营困境亦难以化解。
    据了解，现阶段，保险公司对健康险的风险控制能力仍较差。目前一些保险公司尚未建立专门的健康保险核保核赔制度，缺乏健康保险的核保核赔资格认证体系，对医疗风险的控制则更难。现阶段，由于保险公司和医院之间缺乏有效的风险控制关系，保险公司往往有任人宰割之感，医院少数医师得知医药费由保险承担，往往放开手脚开药，有的甚至出现医生与病人合谋的事，导致医疗费支出难以控制。
    此外，健康险产品开发技术落后。尽管目前29家寿险公司和8家财产险公司经营的商业健康保险险种已经超过300个，但整体上产品差异性不大，主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。而存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险等险种基本上仍是空白。因此有市民抱怨，所能保障的疾病很多都离自己很遥远，真正的易发病症则成了免责条款。
    期待政策助力
    为了改变目前的状况，保监会已多次召开专题研讨会共商有关政策。目前保监会正在抓紧制定《健康保险管理办法》，明确从业人员资格和市场准入标准，制定相关的技术标准与风险管理和控制标准。这些标准的出台无疑给保险从业人员吃了颗“定心丸”，有助于健康险业务的发展。
    最近，保监会副主席魏迎宁亦公开表示，保监会正在积极争取卫生部门支持，鼓励保险公司探索与医院有效合作的各种方式，促进保险公司和医院建立“风险共担、利益共享”的合作关系。这是最具威力的一招“撒手锏”，意味着健康险经营的道德风险将有可控措施。

来源：中国保险网

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