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理赔服务详解
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更新日期 ：2005-03-24 浏览次数 ：
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1、保险公司根据什么进行理赔？（理赔·依据）
答：理赔是保险公司履行合同义务的行为，它的依据是保险合同及保险相关法律、同业规定和国际惯例,其他任何理由或解释均不能作为理赔的依据。
2、理赔报案可以电话通知保险公司吗？（理赔·报案）
答：一般来说，应按条款约定以书面形式通知保险公司，即投保人、被保险人或受益人应在知道保险事故发生之日起十日内以书面形式通知保险公司。（特殊情况下也可采取电话报案、传真报案或其它方式。）否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的查勘、调查费用，但因不可抗力导致迟延的除外。
3、申请理赔需要哪些资料？ （理赔·资料）
答：不同的险种，在申请理赔时所需要的资料是不一样的。
一般来说，要提供保单原件、身份证明及病历或鉴定证明等。并在条款规定的时间内，及时将出险人姓名、出险人身份证件号码、出险人身份（被保险人还是投保人）、出险时间、出险地点、报案人姓名、报案人联系电话、出险的简要经过和结果，以及所持有保单的号码、险种等重要信息书面告知本公司。如果购买的是住院医疗方面的险种，除了上述资料外，还要住院的收据原件、出院小结、病历卡等资料；除此之外，如果发生了伤残，还要提供伤残鉴定证明，以及医药费收据等资料。
4、投保时用身份证，理赔时用户口本，且两者不一致如何处理？（理赔·证件）
答：根据条款规定，申请理赔时应同时提供身份证件与户籍证明（或户籍注销证明），如果两者不一致应以户籍薄上的记载为准。
5、申请理赔时无法提供相关资料的原件,怎么办? （理赔·资料）
答:在理赔过程中保险公司一般要求索赔人提供相关资料的原件。如果确实无法提供原件的话,应出具复印件，并由出具或收存原件的单位开立证明，证实复印件的效力。如果无法取得上述证明的，客户应该配合保险公司确认复印件的真实性。
6、我已将申请理赔的资料送交保险公司了，大概要多少天能得到赔款？（理赔·期限）
答：保险公司收到理赔申请书及有关资料后，会及时作出核定：如果属于保险责任的，我公司将在与被保险人或受益人达成给付保险金额的协议后十天内，履行给付义务；如果不属于保险责任的，我公司将向受益人发出拒付通知。
（需要强调的是投保人、被保险人或者受益人在报案之后十天内不一定能得到赔偿，必须是公司经过查勘，并与被保险人或受益人达成协议后的十天内。另外保险法第25条规定，被保险人或者受益人提出申请并提供有关证明之日起60日内对能够确定的最低保险金额，可以获得预付保险金。）
7、发生事故后，可以在多长时间内申请赔付？（理赔·时效）
答：索赔时效一般在保险合同的条款上都有明确载明。您应该尽快到保险公司报案，否则由于报案迟延而增加的查勘、调查费用，应由投保方负责。
（人寿保险的索赔期间是从被保险人或受益人知道保险事故发生之日起5年之内，比如康宁终身保险等。人寿保险以外的其它保险的索赔期间是从被保险人或受益人知道保险事故发生之日起2年之内，比如意外险等。在上述索赔期间经过后，被保险人对保险人请求赔偿的权利消灭（《保险法》第26条）。
8、因他人斗殴不慎伤及自己而致残是否属于意外伤害？（理赔·斗殴）
答：是意外伤害。
9、法院宣告死亡属于保险责任范围之内吗？(理赔·宣告死亡)
答：在保险合同有效期内，法院宣告死亡属于保险责任范围内死亡责任的一种。
10、什么叫做免赔额,为什么要规定免赔额? （理赔·免赔额）
答:您提的问题非常专业。免赔额是指在保险合同中规定的损失在一定限度内保险人不负赔偿责任的额度。（可分为"绝对免赔额"和"相对免赔额"。）
免赔额的规定主要是为了减少一些频繁发生的小额赔付支出, 提高被保险人的责任心和注意力,避免不应发生的损失发生，同时也可以降低保险公司的经营成本。（这个规定是国际和国内保险公司的通行做法。）
11、假设我买了保险后出国，保险合同是否有效？在国外发生了保险责任事故，是否可以理赔？ (理赔·效力·出国)
答：投保人或被保险人出国前应告知保险公司，被保险人职业变更，需经保险公司核保部门审核，决定是否加费或签订特约协议。
（一）不含医疗责任的险种，被保险人出国期间，除另有约定外，已经生效的保险合同仍然有效，保户需按期交付续期保险费。（客户在出国前应告知保险公司，保险公司将出具《批单》，明确提示客户：被保险人在境外期间发生保险事故时，需提供保险公司认可的理赔资料，即若被保险人在国外死亡，应出具所在国领使馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料。）
（二）合同中明确指定医院的，保险公司对被保险人在出国期间发生的医疗方面的保险事故不承担保险责任。合同中未明确指定医院的，个案处理。
12、投保时我没有如实告知保险公司曾经患过肝炎，万一死亡或住院，能不能赔偿？（理赔·如实告知）
答：根据保险的诚信原则和保险法的有关规定，对保险公司询问的问题进行如实告知是投保人必须履行的义务。（保险法第十六条明确规定：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。）
如果投保时没有如实告知，一般有以下两种处理方式：
投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，我公司有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还所交的保险费。
投保人因过失未履行如实告知义务的，足以影响我公司决定是否同意承保或提高保费的，保险公司有权解除保险合同。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于保险合同解除前发生的保险事故，我公司不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还所交的保险费。
13、我对条款中 "180日后因疾病身故"这几个字不太理解，是不是180日后患病导致死亡的人才能得到理赔？（理赔·观察期）
答：您的确十分细心。如果单纯去理解"180日后因疾病身故"这几个字，通常是指死亡的时间在180日之后，而并非是指患疾病和死亡的时间都在180日之后。
另外，您除了仔细看条款中的保险责任外，还要看条款中的责任免除部分。
有些险种如康宁终身保险约定：180日内患重大疾病，既使是在180日后身故也是属于除外责任的，因为被保险人一旦在180日内患重大疾病，保险合同即行终止。
14、我同时投保数家保险公司的医疗险，能否同时获得数家保险公司的理赔？（理赔·分摊）
答案参见下题。
15、我买了你公司的附加住院医疗保险，又有医保，你公司如何赔付？（理赔·分摊·社保）
答：您提了一个非常好的问题。一般来说，若您在医保报销之后，再来我公司理赔，我公司按条款规定，先用医药费总支出（除去自理费用后）乘以我公司赔付比例，得出的数值如果没有超过医药费总支出减去医保报销之后的余额，也没有超过在我公司投保的保额，那么，我公司就按这数值给付。否则，按上述三个金额中较小的给付。
我公司给付金额与其它公司或单位报销金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用，同时我公司赔付也不能超过该险种的保额。
16、保险条款中的指定医院为哪些？(指定医院)（各地）
17、"猝死"属于意外死亡吗？（医学·理赔·猝死）
答：猝死应该属于疾病死亡，而非意外死亡。
平素健康或有严重器质性疾病但病情已基本稳定，而突然产生的非人为因素的死亡，称为猝死。猝死往往发生于即刻、数小时，一般不超过6小时。猝死的死亡原因必为自然性疾病或机能障碍，暴力死亡不属于猝死范畴。
18、中暑属于意外伤害吗？（医学·理赔·中暑）
答：不能一概而定，应分析中暑原因。若单纯是由于高温等外来因素引起的足以导致一个正常人中暑的情形，视为意外伤害；若是某些疾病（如糖尿病、心血管病）和高温共同作用导致中暑的，则要具体情况具体分析。
19、食物中毒属于意外伤害吗？（医学·理赔·中毒）
答：一般来说食物中毒是属于意外伤害的，他人故意投毒也属于意外伤害，但如果是自己故意服毒，则需要具体分析。
20、宫外孕是否是意外伤害？（医学·理赔·宫外孕）
答：宫外孕是一种病理产科现象，不是意外伤害。因为宫外孕是受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，属于异位妊娠。
21、什么是原位癌？为什么重大疾病条款中要将之除外？（医学·理赔·原位癌）
答：原位癌一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生（重度）累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者。例如子宫颈、食管及皮肤的原位癌。
由于原位癌是一种早期癌，因而早期发现和积极治疗，可防止其进一步发展，而且其愈合效果好，很少对患者身心带来痛苦，所以，重大疾病条款中将之除外。
（常见的原位癌有宫颈原位鳞形细胞癌、乳房导管内癌、乳房原位Peget病、皮肤Bowen氏病、膀胱原位移行细胞癌、喉原位鳞形细胞癌等。）
22、我太太投保重大疾病保险后发生了脑血管意外，但未遗留后遗症，可以得到理赔吗？（医学·理赔·脑血管）
答：根据我公司重大疾病保险条款规定，如果因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞（脑血管意外）致永久性神经机能障碍的，公司才予以赔付。因此，没有遗留任何后遗症的不属于保险责任。
23、植物人是否属于高度残疾？（医学·理赔·植物人）
答：属于高度残疾。
（植物人指在严重颅脑外伤后通常均由昏迷，约有一半患者昏迷时间长于6小时，即不能恢复神智而死亡。大约有10%患者在伤后1个月仍无反应即进入植物状态（vegetative
state VS），以后可从昏迷中苏醒并逐渐恢复。如昏迷时间再延长，即称为持续昏迷状态，我们可认为进入持续昏迷状态(persistent
vegetative state, PVS)的患者即可称为植物人。）
24、什么叫做矫形手术?（医学·矫形手术）
答:矫形手术是为矫正先天残疾和因疾病或意外伤害所致残疾进行的手术。其中先天性残疾的矫正是必然发生的费用支出，不具有不确定性，因此不属于保险经营的风险之列，属于除外责任。
（针对意外事故所致残疾进行的矫形手术，要分险种而定。比如，附加意外伤害医疗保险负责因意外事故导致的外科整形手术的费用支出；附加住院医疗保险则不承担任何矫形手术的费用支出）
25、先天性疾病作何解释？（医学·先天性疾病）
答：先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。由于先天性疾病是投保之前就存在的风险，不具有可保性，因此一般而言先天性疾病都属于保险条款的责任免除项目。
26、什么是遗传性疾病？（医学·遗传性疾病）
答：遗传性疾病指由于父母双方生殖细胞中的遗传物质所决定的某些疾病。如：家族性多囊肾；血友病；多发性结肠息肉；多指；多趾；胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）；蚕豆病；遗传性小脑共济运动失调（中年后才发病）；慢性遗传性"舞蹈"病；白化病等等。
由于遗传性疾病是投保之前就存在的风险，不具有可保性，因此一般而言遗传性疾病都属于保险条款的责任免除项目。
27、地方病怎样界定？（医学·地方病）
答：地方病是指只在一定地区内或人群中不断发生的疾病。新病例来自本地。与特定地区的地质、地貌水土、气候等因素密切相关，并在条件相似地区蔓延流行。各地地方病种的确定以当地地方病防治机构公布为准。
由于地方病的发病率在特定地区比较高，具有较大的风险，因此保险公司一般将地方病列为保险条款的责任免除项目。
28、职业病作何解释？（医学·职业病）
答：职业病指在生产环境或劳动过程中，因一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病范围以国家正式颁布的种类为准。
由于职业病的发病率在特定职业范围内比较高，具有较大的风险，因此保险公司一般将职业病列为保险条款的责任免除项目。
29、特定传染病作何解释？（医学·特定传染病）
答：特定传染病特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况。
甲类：鼠疫、霍乱及副霍乱、天花。
乙类：白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾（菌痢和阿米巴痢疾）、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、班疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。
特定传染病由于其风险程度较高，保险公司一般将其作为责任免除项目。
30、肝硬化和暴发性肝炎有何区别？（医学·肝炎）
答：这是一个很专业的问题。
肝硬化一般是由慢性肝病长期发展所导致的肝脏变形、变硬，（正常肝小叶被假小叶所替代，）是肝的慢性进行性病变。
暴发性肝炎是一种急性传染病，是由病毒性肝炎所引起的肝脏广泛性坏死并导致肝功能衰竭。（其具体表现是肝脏急剧萎缩，肝细胞严重损坏，肝功能检验急剧异常的退化，及肝性脑病）。
总之肝硬化和暴发性肝炎在临床上是两种截然不同的疾病，两病在病因、病理、病程及临床表现上都有所不同。暴发性肝炎所导致的危害程度要远远严重于肝硬化所导致的危害程度。因此，在我公司的重大疾病定义中，没有包含肝硬化。
31、什么是大三阳？什么是小三阳？（医学·肝炎）
答：检查是否感染乙型肝炎病毒通常检查以下五项指标，
㈠HbsAg（表面抗原）、㈡HbeAg （e-抗原）、㈢抗- Hbe （e抗体）、 ㈣抗-Hbc（核心抗体）、㈤抗--Hbs
（表面抗体）
其中：㈠、㈡、㈣ 项呈阳性，则为大三阳。
㈠、㈢、㈣ 项呈阳性，则为小三阳。
32、冠状动脉造影术和冠状动脉绕道术一样吗？（医学·冠状动脉）
答：这是一个很专业的问题。冠状动脉造影术是对可疑冠状动脉疾病患者进行的以确诊为目的的造型检查，而冠状动脉绕道手术是为了治疗冠状动脉疾病的血管绕道术。因此，在进行该项手术前，要进行冠状动脉造影术检查，以证实冠状动脉有狭窄或阻塞情况。
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